Foto: Daniel Duart

“El càncer no és igual a mort” és el missatge optimista que sempre trasllada l’oncòloga Ana Lluch (València, 1949), una de les veus més prestigioses en la investigació i la pràctica mèdica dels tumors de mama, tant des de l’àmbit clínic, al capdavant del Servei d’Hematologia i Oncologia Mèdica de l’Hospital Clínic de València, com des de l’acadèmic i científic, com a catedràtica de Medicina de la Universitat de València i investigadora de la Fundació d’Investigació de l’Hospital Clínic (INCLIVA).

Així ho acredita el fet que el 70% dels càncers actualment es poden curar, gràcies als nombrosos avanços mèdics de l’última dècada. Sobre aquests, en el cas específic dels tumors mamaris, Lluch va departir en una xarrada en l’Institut d’Agroquímica i Tecnologia dels Aliments (IATA-CSIC), emmarcada en el Dia Internacional de la Dona.

Mirant sempre amb grans esperances a la investigació, aquesta reconeguda oncòloga sosté que els avanços científics permetran que la paraula ‘càncer’ tinga un altre tipus de connotacions en un futur no massa llunyà, sobretot quan arriben a la consulta els fàrmacs basats en el coneixement de les alteracions darrere dels tumors. O, el que és el mateix, quan tots els tractaments es puguen personalitzar a les necessitats de cada tumor i cada pacient. Perquè la clau, diu, no sols està a conéixer aquestes desregulacions, sinó en com controlar-les.

Pregunta. Quin és l’avanç més important en investigació en càncer de mama?
Resposta. El més important en els últims deu o quinze anys el constitueix la identificació de dianes moleculars causants de vies de desregulació de les cèl·lules normals. S’ha trobat que són clau per a l’evolució tumoral, com també ho és disposar de tractaments dirigits a aquestes alteracions moleculars. Aquests dos avanços són molt importants en el càncer de mama en la malaltia precoç, en el subtipus HER2 positiu, que representa el 25% dels tumors mamaris. Els tractaments diana específics, que es dirigeixen al receptor HER2, han aconseguit disminuir les recaigudes en aquest tipus de càncer de mama entre un 40 i 50% i evitar la mort en un terç de les pacients. En el cas de la malaltia avançada, s’ha aconseguit que les pacients d’aquest subgrup visquen de dos a tres anys més que quan no teníem aquest tractament, gràcies a tres fàrmacs, trastuzumab, pertuzumab i T-DM1, que han revolucionat el tractament contra aquest receptor.

P. I en el cas dels càncers hormonals?
R. Les pacients amb càncer denominat luminal, en què el tumor depén d’hormones esteroïdals, estrògens i progestàgens, és a dir, de l’estat de la secreció hormonal, representen el 70% dels càncers de mama. No ha sigut fins al 2012 quan es van conéixer les primeres dades importants per a véncer les resistències hormonals. Hi ha dos tractaments nous contra l’alteració de les cèl·lules que les bloqueja. Estan els inhibidors de mTOR, que han sigut crucials perquè per primera vegada hem tingut alguna cosa per a tractar les pacients que es tornaven resistents. Altres fàrmacs que s’han demostrat en investigació que constituïen tractaments efectius corresponen als inhibidors de cicle cel·lular, que han duplicat el temps d’eficàcia dels tractaments hormonals clàssics.

“Amb una extracció de sang serem capaços de veure la seqüenciació de les alteracions del tumor”

P. El subtipus de càncer de mama que compta amb menys avanços són els triples negatius.
R. Són en els que menys hem avançat, però hi ha molta investigació en marxa tant clínica com de laboratori. Els triples negatius donen nom a aquells tumors que no tenen receptor HER2 ni receptors per a hormones, i constitueixen tumors més agressius per als quals no tenim un tractament diana específic, i l’única cosa que continuem tenint és la quimioteràpia. No obstant això, s’estan fent avanços per a intentar identificar aquestes dianes. Tant per al subtipus triple negatiu com per a les pacients amb càncer hereditari, BRCA1 i BRCA2, estem disposant de nous fàrmacs, els inhibidors de PARP, i també s’està estudiant l’efectivitat dels tractaments immunològics.

P. La immunoteràpia pot ser esperançadora?
R. Molt. Amb els nous tractaments immunes hem aconseguit molts progressos en els casos de melanoma i càncer de pulmó, que han demostrat una sensibilitat important a aquests tractaments immunes. I en càncer de mama, en concret per al subtipus triple negatiu, que constitueix entre el 10 i el 15% de les pacients, estem fent molta investigació, perquè es pensa que aquest tipus de tumor pot respondre als tractaments immunes.

P. La clau està a personalitzar els tractaments.
R. Clar. Es tracta d’identificar alteracions moleculars en els tumors. L’altra gran àrea d’investigació essencial en els últims temps és la seqüenciació del tumor per a saber en quines parts de les cèl·lules tenen alteració les vies de senyalització cel·lular. Però convé recordar que açò és investigació encara, no es pot dir que necessitem seqüenciar totes les pacients per a la identificació. Hui encara està centrat en investigació clínica per a avaluar-ne el significat per a la pràctica clínica.

“Qüestionar les mamografies és un debat obert que hui no té sentit. Tant el cribratge com els tractaments han reduït la mortalitat”

P. En alguna ocasió ha assenyalat que una oblidada és la metàstasi.
R. És un altre tema important. El que es pretén ara és evitar fer-li una biòpsia del teixit a una pacient d’una metàstasi hepàtica o pulmonar, que sempre comporta un petit risc i, sobretot, una sèrie de molèsties en la seua qualitat de vida. Hui ho estem fent en el moment de la metàstasi, però estem investigant la determinació de la biòpsia líquida, és a dir, que una mostra de sang podrà determinar la quantitat d’ADN tumoral que vessen al torrent circulatori les cèl·lules tumorals. Amb una extracció serem capaços de veure la seqüenciació de les alteracions del tumor. En la malaltia metastàtica, en la qual els pacients poden portar entre cinc o set línies de tractament, també seran molt importants les dianes terapèutiques, encaminades a reduir-ne el nombre, contra la recurrència i la resistència als tractaments.

Foto: Daniel Duart

P. Per què és fonamental conéixer els anomenats biomarcadors?
R. Els biomarcadors ens diuen com està responent un tumor. Per exemple, l’HER2 pot ser considerat un biomarcador, perquè ens diu com hem de tractar la pacient, però a més hi ha biomarcadors d’aquestes alteracions moleculars que ens indiquen com respon el tumor al tractament subministrat.

P. Un altre punt clau en el càncer el marca la prevenció. Hi ha respostes des de la investigació sobre com evitar-lo?
R. Encara no tenim tractaments per a prevenir l’aparició d’un tumor perquè són molts els factors etiològics que causen un càncer. Només s’ha pogut identificar una causa en el cas del virus del papil·loma, productor del càncer de cèrvix, que s’ha eradicat gràcies a la prevenció eficaç. Però per als altres tumors no comptem amb una prevenció primària per a eliminar l’agent causant, perquè no hi ha un sol agent que produïsca aquests càncers, per això fem prevenció secundària, mirant de detectar-lo el més prompte possible en les millors condicions perquè es puga produir la curació, com en els casos de càncer de mama i de còlon, i s’està estudiant en el càncer de pròstata, però per a aquests no tenim una prevenció primària, sinó el diagnòstic precoç, que és una prevenció secundària.

“Encara no tenim tractaments per a prevenir l’aparició d’un tumor perquè són molts els factors etiològics els que causen un càncer”

P. Vosté i el seu equip ho estan intentat amb la biòpsia líquida.
R. Per a entendre la importància de la investigació en biòpsies líquides, basta recordar que, encara que el 80%-85% dels càncers de mama diagnosticats de manera precoç poden curar-se, entre el 15 i el 20% de les pacients tornaran a recaure. És contra el que hui estem lluitant, i tractem de detectar les recaigudes més precoçment. La biòpsia líquida serà un mètode crucial abans que es veja en la mamografia, en la TAC o en la ressonància, però a hores d’ara només podem cronificar-lo. Estem fent un estudi de biòpsia líquida de determinació de l’ADN en dones de diagnòstic inicial per a detectar l’alteració que encara no ha donat una imatge. Es tracta de veure si som capaços de detectar en dones encara no diagnosticades una alteració en la sang que siga propensa a produir càncer de mama. Açò suposaria un avanç molt important junt amb la mamografia, però la mamografia necessita tenir una alteració en la glàndula mamària, i la biòpsia líquida ho detectaria abans.

P. Des que es van posar en marxa els programes de cribratge, les mamografies constitueixen un debat mèdic i científic sobre la seua efectivitat.
R. És un debat obert però crec que hui no té sentit. La mamografia ha aconseguit la disminució de la mortalitat. Els programes de cribratge no posen en dubte ni es qüestiona que la mamografia, com a mètode de diagnòstic precoç, no siga valuós. Hem reduït la mortalitat d’una manera molt important i crec que hui no pot consentir-se que es contradiga que no siga un mètode eficaç de diagnòstic precoç.

P. Els crítics de la mamografia defensen que la reducció de la mortalitat es deu als tractaments i no a la prova.
R. No. Es deu, d’una banda, al fet que els diagnostiquem d’una manera més precoç gràcies als programes de cribratge i, també, als tractaments, però no sols als tractaments. Açò està molt clar i convé recalcar-ho.

P. En una dècada podrem veure el final de la quimioteràpia?
R. Cada vegada hi estem més prop, i en una dècada serà possible tenir tractaments tan personalitzats que no necessitem recórrer a la quimioteràpia. Però a hores d’ara per a molts dels nous tractaments es necessita el suport de la quimioteràpia, encara que cada vegada menys. Alhora, la quimioteràpia produeix cada vegada menys efectes secundaris. Hem aconseguit controlar les nàusees i vòmits, però falta esquivar la caiguda dels cabells. Un element molt important el representen les plataformes genòmiques. Ara entre un 30 i un 35% de pacients no necessiten quimioteràpia i només reben tractaments hormonals gràcies a les plataformes genòmiques que cobreix la medicina pública. D’agents quimioteràpics, és cert que hi ha hagut pocs avanços en tractaments: estan els taxans, des de fa molt de temps, i l’eribulina, un fàrmac més nou que s’ha sumat a l’arsenal del tractament Abraxane, eficaços en el tractament del càncer de mama. Però les dianes són les que ens guien i a les que cal portar tots els nostres esforços.