Foto: Daniel Duart

“El cáncer no es igual a muerte” es el mensaje optimista que siempre traslada la oncóloga Ana Lluch (Valencia, 1949), una de las voces más prestigiosas en la investigación y la práctica médica de los tumores de mama, tanto desde el ámbito clínico al frente del Servicio de Hematología y Oncología Médica del Hospital Clínico de Valencia como desde el académico y científico como catedrática de Medicina de la Universitat de València e investigadora de la Fundación de Investigación del Hospital Clínico (INCLIVA).

Así lo respalda el hecho de que el 70% de los cánceres hoy se pueden curar, gracias a los numerosos avances médicos de la última década. Sobre ellos, en el caso específico de los tumores mamarios, Lluch departió en una charla en el Instituto de Agroquímica y Tecnología de los Alimentos (IATA-CSIC), enmarcada en el Día Internacional de la Mujer.

Mirando siempre con grandes esperanzas a la investigación, esta reconocida oncóloga sostiene que los avances científicos permitirán que la palabra ‘cáncer’ tenga otro tipo de connotaciones en un futuro no muy lejano, sobre todo cuando lleguen a la consulta los fármacos basados en el conocimiento de las alteraciones detrás de los tumores. O, lo que es lo mismo, cuando todos los tratamientos se puedan personalizar a las necesidades de cada tumor y cada paciente. Porque la clave, dice, no solo está en conocer esas desregulaciones, sino en cómo controlarlas.

Pregunta. ¿Cuál es el avance más importante en investigación en cáncer de mama?
Respuesta. Lo más importante en los últimos diez o quince años lo constituye identificar dianas moleculares causantes de vías de desregulación de las células normales. Se ha encontrado que son clave para la evolución tumoral, como también lo es disponer de tratamientos dirigidos a esas alteraciones moleculares. Ambos son dos avances muy importantes en el cáncer de mama en la enfermedad precoz, en el subtipo HER2 positivo, que representa el 25% de los tumores mamarios. Los tratamientos diana específicos, que se dirigen al receptor HER2, han conseguido disminuir las recaídas en este tipo de cáncer de mama entre un 40 y 50% y evitar la muerte en un tercio de las pacientes. En el caso de la enfermedad avanzada, se ha conseguido que las pacientes de ese subgrupo vivan dos a tres años más que cuando no teníamos ese tratamiento, gracias a tres fármacos, trastuzumab, pertuzumab y T-DM1, que han revolucionado el tratamiento contra ese receptor.

P. ¿Y en el caso de los cánceres hormonales?
R. Las pacientes con cáncer denominado luminal, en los que el tumor depende de hormonas esteroideas, estrógenos y progestágenos, es decir, del estado de la secreción hormonal, representan el 70% de los cánceres de mama. No ha sido hasta 2012 cuando se conocieron los primeros datos importantes para vencer las resistencias hormonales. Hay dos tratamientos nuevos contra la alteración de las células que las bloquea. Están los inhibidores de mTOR, que han sido cruciales porque por primera vez hemos tenido algo para tratar a las pacientes que se volvían resistentes. Otros fármacos que se han demostrado en investigación constituir tratamientos efectivos corresponde a los inhibidores de ciclo celular, que ha duplicado el tiempo de eficacia de los tratamientos hormonales clásicos.

“Con una extracción de sangre seremos capaces de ver la secuenciación de las alteraciones del tumor”

P. El subtipo de cáncer de mama que cuenta con menos avances son los triples negativos.
R. Son en los que menos hemos avanzado pero hay mucha investigación en marcha tanto clínica como de laboratorio. Los triples negativos dan nombre a aquellos tumores que no tienen receptor HER2 ni receptores para hormonas y constituyen tumores más agresivos para los que no tenemos un tratamiento diana específico y lo único que seguimos teniendo es la quimioterapia. Sin embargo, se están desarrollando avances para intentar identificar esas dianas. Tanto para el subtipo triple negativo como para las pacientes con cáncer hereditario, BRCA1 y BRCA2, estamos disponiendo de nuevos fármacos, los inhibidores de PARP, y también se está estudiando la efectividad de los tratamientos inmunológicos.

P. ¿La inmunoterapia puede ser esperanzadora?
R. Mucho. Con los nuevos tratamientos inmunes hemos conseguido muchos progresos en los casos de melanoma y cáncer de pulmón, que han demostrado una sensibilidad importante a estos tratamientos inmunes. Y en cáncer de mama, en concreto para el subtipo triple negativo, que constituye entre el 10 y 15% de las pacientes, estamos haciendo mucha investigación porque se piensa que este tipo de tumor puede responder a los tratamientos inmunes.

P. La clave está en personalizar los tratamientos.
R. Claro. Se trata de identificar alteraciones moleculares en los tumores. La otra gran área de investigación esencial en los últimos tiempos es la secuenciación del tumor para saber en qué partes de las células tienen alteración las vías de señalización celular. Pero conviene recordar que esto es investigación todavía, no se puede decir que necesitemos secuenciar a todas las pacientes para la identificación. Hoy todavía está centrado en investigación clínica para evaluar su significado para la práctica clínica.

“Cuestionar las mamografías es un debate abierto que hoy no tiene sentido. Tanto el cribado como los tratamientos han reducido la mortalidad”

P. En alguna ocasión ha señalado que una olvidada es la metástasis.
R. Es otro tema importante. Lo que se pretende ahora es evitar hacerle una biopsia del tejido a una paciente de una metástasis hepática o pulmonar, que siempre comporta un pequeño riesgo y, sobre todo, una serie de molestias en su calidad de vida. Hoy lo estamos haciendo en el momento de la metástasis, pero estamos investigando la determinación de la biopsia líquida, es decir, que una muestra de sangre podrá determinar la cantidad de DNA tumoral que sueltan al torrente circulatorio las células tumorales. Con una extracción seremos capaces de ver la secuenciación de las alteraciones del tumor. También en la enfermedad metastásica, en la que los pacientes pueden llevar entre cinco o siete líneas de tratamiento, también serán muy importantes las dianas terapéuticas, encaminadas a reducir su número, contra la recurrencia y la resistencia a los tratamientos.

Foto: Daniel Duart

P. ¿Por qué es fundamental conocer los llamados biomarcadores?
R. Los biomarcadores nos dicen cómo está respondiendo un tumor. Por ejemplo, el HER2 puede ser considerado un biomarcador, porque nos dice cómo tenemos que tratar a la paciente, pero además hay biomarcadores de esas alteraciones moleculares que nos indican cómo responde el tumor al tratamiento suministrado.

P. Otro punto clave en el cáncer lo marca la prevención. ¿Existen respuestas desde la investigación sobre cómo evitarlo?
R. Todavía no tenemos tratamientos para prevenir la aparición de un tumor porque son muchos los factores etiológicos los que causan un cáncer. Solo se ha podido identificar una causa en el caso del virus del papiloma, productor del cáncer de cérvix, que se ha erradicado gracias a la prevención eficaz. Pero para los demás tumores no contamos con una prevención primaria para eliminar el agente causante, porque no hay un solo agente que produzca esos cánceres, por lo que hacemos prevención secundaria, intentar detectarlo lo antes posible en las mejores condiciones para poder darse la curación, como en los casos de cáncer de mama y de colón, y se está estudiando en el cáncer de próstata, pero para ellos no tenemos una prevención primaria, sino el diagnóstico precoz, que es una prevención secundaria

“Todavía no tenemos tratamientos para prevenir la aparición de un tumor porque son muchos los factores etiológicos los que causan un cáncer”

P. Usted y su equipo lo están intentado con la biopsia líquida.
R. Para entender la importancia de la investigación en biopsias líquidas, basta recordar que, aunque el 80%-85% de los cánceres de mama diagnosticados de forma precoz pueden curarse, todavía entre el 15 y 20% de las pacientes van a recaer. Es con lo que hoy estamos luchando, y tratamos de detectar las recaídas más precozmente. La biopsia líquida va a ser un método crucial antes de que se vea en la mamografía, en el TAC o en la resonancia, pero hoy solo podemos cronificarlo. Estamos haciendo un estudio de biopsia líquida de determinación del DNA en mujeres de diagnóstico inicial para detectar la alteración que todavía no ha dado una imagen. Se trata de ver si somos capaces de detectar en mujeres aún no diagnosticadas una alteración en la sangre que sea propensa a producir cáncer de mama. Esto supondría un avance muy importante junto con la mamografía, pero la mamografía necesita tener una alteración en la glándula mamaria, y la biopsia líquida lo detectaría antes.

P. Desde que se pusieron en marcha los programas de cribado, las mamografías constituyen un debate médico y científico sobre su efectividad.

R. Es un debate abierto pero creo que hoy no tiene sentido. La mamografía ha conseguido la disminución de la mortalidad. Los programas de cribado no ponen en cuestión ni en tela de juicio que la mamografía, como método de diagnóstico precoz, no sea valioso. Hemos reducido la mortalidad de una manera muy importante y creo que hoy no puede consentirse que se contradiga que no sea un método eficaz de diagnóstico precoz.

P. Los críticos de la mamografía defienden que la reducción de la mortalidad se debe a los tratamientos y no a la prueba.
R. No. Se debe, por una parte, a que los diagnosticamos de un modo más precoz gracias a los programas de cribado y, también, a los tratamientos, pero no solo a los tratamientos. Esto está muy claro y conviene recalcarlo.

P. ¿En una década podremos ver el final de la quimioterapia?
R. Cada vez estamos más cerca y en una década será posible tener tratamientos tan personalizados que no necesitaremos recurrir a la quimioterapia. Pero hoy para muchos de los nuevos tratamientos se necesita el apoyo de la quimioterapia, aunque cada vez menos. Al mismo tiempo, la quimioterapia produce cada vez menos efectos secundarios. Hemos conseguido controlar las náuseas y vómitos, pero falta soslayar la caída del pelo. Un elemento muy importante lo representan las plataformas genómicas. Ahora entre un 30 y 35% de pacientes no necesitan quimioterapia y solo llevan tratamientos hormonales gracias a las plataformas genómicas que cubre la medicina pública. De agentes quimioterápicos, es cierto que ha habido pocos avances en tratamientos: están los taxanos, desde hace mucho tiempo, y la Eribulina, un fármaco más nuevo que se ha sumado al arsenal del tratamiento Abraxane, eficaces en el tratamiento del cáncer de mama. Pero las dianas son las que nos guían y a las que hay que llevar todos nuestros esfuerzos.